Właśnie ruszyły zapisy dla osób zakwalifikowanych do grupy 1B, czyli osób przewlekle chorych, których stan zdrowia zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19. W tym wypadku wiek nie ma znaczenia. Pierwsze osoby z tej grupy zostaną zaszczepione 15 marca, czyli w najbliższy poniedziałek. Zdjęcie poglądowe. – Szczepionki wyeliminowały lub ograniczyły występowanie wielu śmiertelnych chorób, ospę, polio, odrę. Szczepionka przeciwko COVID-19 chroni przed zachorowaniem i ciężkim przebiegiem choroby – mówi prof. Brygida Knysz, szefowa Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Reklama. Dane ogólne jak w ostrym WZW typu B. Liczba przewlekle zakażonych HBV w Polsce nie jest dokładnie określona. Etiologia i patogeneza Tak jak w ostrym WZW typu B. W zakażeniach przewlekłych DNA HBV występuje w formie zintegrowanej z genomem hepatocytu i innych komórek oraz w postaci episomalnej, cccDNA ( covalently closed circular DNA). Od poniedziałku szczepione przeciw COVID-19 będą osoby po zdiagnozowaniu nowotworu i w trakcie jego leczenia, dializowane, przed i po przeszczepach oraz mechanicznie wentylowane. Włącz obsługę języka JavaScript, aby strona działała prawidłowo. Szczepionką przeciw Covid-19 firmy AstraZeneca nie będą w Hiszpanii szczepione osoby przewlekle chore - wynika z raportu krajowych służb medycznych, o którym napisał w środę dziennik “El Pais”. Punkt szczepień prowadzony przez Miejskie Centrum Opieki dla Osób Starszych, Przewlekle Niepełnosprawnych oraz Niesamodzielnych w Krakowie został aktualnie zamknięty do odwołania i nie prowadzi szczepień. Punkt szczepień znajduje się w Pawilonie Nr 3 zlokalizowanym na wprost wejścia na teren Centrum. IQFV. Osoby poniżej 60 lat zakwalifikowane do grupy 1b, czyli dializowane, z nowotworami, poddawane przewlekłej wentylacji mechanicznej lub po przeszczepach znajdują się w kolejnej grupie do szczepień. Szczegóły przedstawimy na konferencji w piątek - zapewnił sejmową Komisję Zdrowia szef KPRM Michał Dworczyk. N posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia trwa dyskusja na temat realizacji Narodowego Programu Szczepień. Przedstawiciele rządu pytani byli o to, czy przewlekle chorzy będą szczepieni przed wojskiem i prokuratorami, podobnie jak rodzice dzieci po transplantacjach lub z nowotworami; czy będzie poszerzany katalog tych osób?Dworczyk zauważył, że ta grupa została doprecyzowana w rozporządzeniu zgodnie z rekomendacją Rady Medycznej przy premierze. Dodał, że to około 70 tys. osób. Artykuł nie posiada jeszcze żadnych komentarzy. Szczepienie osób przewlekle chorych od 10 marca 2021 r. Kto i jak może zapisać się na szczepienie? Jak wygląda proces rejestracji? [WIDEO] grzegorz olkowski / polska pressJuż 10 marca 2021 r. rozpoczyna się rejestracja na szczepienia dla osób przewlekle chorych. 15 marca 2021 r. ma się rozpocząć ich 2021 r. to otwarcie rejestracji i szczepień dla kolejnych grup z etapu I Narodowego Programu Szczepień. Ważne daty w tym miesiącu to:10 marca – otwarcie rejestracji dla pacjentów chorych przewlekle 15 marca – rozpoczęcie szczepień pacjentów chorych przewlekle Rejestracja pacjentów onkologicznych, dializowanych, po przeszczepach i mechanicznie wentylowanych rozpocznie się 10 marca 2021 r. Szczepienia rozpoczną się 15 marca 2021 r. Pacjenci przewlekle chorzy z ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19 zaliczają się do tzw. etapu pacjentów:dializowanym z powodu przewlekłej niewydolności nerek, z chorobą nowotworową, u którego po r. prowadzono leczenie chemioterapią lub radioterapią, po przeszczepach komórek, tkanek i narządów, u którego prowadzi się leczenie immunosupresyjne, poddawanym przewlekłej wentylacji mechanicznej. Trwają prace nad poszerzeniem tej grupy. Rada Medyczna rekomenduje, by szczepieniami objąć również pacjentów, którym zdiagnozowano choroby onkologiczne, a którym jeszcze nie podjęto leczenia, a także pacjentów, którzy zostali zakwalifikowani do przeszczepów. Ważne! Jeśli pacjent jest w trakcie hospitalizacji, szczepionkę przyjmie w placówce, w której jest z chorobą nowotworową i w latach 2020-2021 leczonych chemioterapią lub radioterapią skierowanie na szczepienie dostaną automatycznie. Skierowanie dla pacjentów onkologicznych zostanie wystawione automatycznie przez Centrum po przeszczepie komórek, tkanek, narządów i poddanych leczeniu immunosupresyjnemu skierowanie na szczepienie dostaną automatycznie. Skierowanie dla pacjentów po przeszczepach zostanie wystawione automatycznie przez Centrum poddawani przewlekłej wentylacji mechanicznej skierowanie na szczepienie dostaną automatycznie. Skierowanie dla pacjentów wentylowanych mechanicznie zostanie wystawione automatycznie przez Centrum dializowani skierowanie na szczepienie dostaną automatycznie. Skierowanie dla pacjentów dializowanych zostanie wystawione automatycznie przez Centrum zgłosić się na szczepienie przeciw COVID-19. Informacja dla wszystkich niezależnie od wieku!Polecane ofertyMateriały promocyjne partnera Osoby, które chorują na choroby przewlekłe otrzymają szczepionki Pfizera lub Moderny (fot. shutterstock) Osoby, które chorują na choroby przewlekłe, są się w grupie 1b, czyli przewidzianej do szczepienia zaraz po seniorach. Otrzymają szczepionki Pfizera lub Moderny - powiedział szef KPRM i pełnomocnik rządu ds. programu szczepień Michał Dworczyk. Michał Dworczyka zapytano w czwartek na konferencji prasowej, czy chorzy onkologiczni mają szansę na wcześniejsze zaszczepienie. "Jasno ustaliliśmy, że w pierwszym etapie szczepień - to jest grupa 1b, która jest przewidziana do szczepienia zaraz po seniorach" - odpowiedział szef KPRM. Wyjaśnił, że w grupie tej są osoby z przewlekłymi chorobami, nie tylko pacjenci onkologiczni. Mówił, że zostaną one zaszczepione niezwłocznie po dostawie szczepionek. "Zgodnie z rekomendacją Rady Medycznej ta grupa będzie szczepiona szczepionkami firmy Pfizer lub Moderna" - poinformował Dworczyk. Skróty: GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HPV – wirus brodawczaka ludzkiego, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PChN – przewlekła choroba nerek, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca Wprowadzenie Realizacja szczepień u pacjentów z chorobami przewlekłymi często budzi obawy u lekarzy. Chorzy z tej grupy bywają niesłusznie zwalniani z profilaktyki czynnej zakażeń, co stwarza ryzyko zachorowania i związanych z tym powikłań, a także wiąże się z zagrożeniem epidemiologicznym dla innych osób. W rzeczywistości u wielu chorych przewlekle można realizować szczepienia bez ograniczeń, a faktyczne przeciwwskazania do szczepień dotyczą niewielu jednostek chorobowych i metod leczenia. Zachorowanie na chorobę przewlekłą bywa wręcz wskazaniem do rozszerzenia kalendarza szczepień u dziecka i dorosłego ze względu na często większe ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań choroby, związanych z tym hospitalizacji. W niniejszym cyklu artykułów przedstawimy przegląd aktualnych wytycznych dotyczących szczepień u pacjentów z chorobami układu moczowego. Uwzględnimy w nim zarówno zalecenia dla dzieci (ze względu na liczne wątpliwości lekarzy związane z realizacją obowiązkowego Programu Szczepień Ochronnych u dzieci chorych przewlekle), jak i dorosłych. Część 1. cyklu dotyczy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oraz po przeszczepieniu nerki, natomiast w kolejnym numerze czasopisma zostaną omówione problemy dotyczące szczepień u pacjentów z innymi zaburzeniami nefrologicznymi. Przewlekła choroba nerek Przewlekła choroba nerek (PChN) to istotny, niestety wciąż niedoceniany problem, zwłaszcza wśród dzieci. PChN rozwija się w wyniku czynnościowych lub anatomicznych zaburzeń różnych struktur nerek prowadzących do upośledzenia ich funkcji. Częstość występowania PChN w stadium G2–G5 szacuje się na 66–75/mln Dane dotyczące wczesnych stadiów choroby są nieliczne i wydają się być niedoszacowane, ponieważ rozpoznanie zazwyczaj ustala się z opóźnieniem. U dorosłych PChN występuje znacznie częściej – szacuje się, że dotyczy ona około 11% ogólnej populacji dorosłych (wg danych amerykańskich – 14% populacji Amerykanów),2,3 a >65. roku życia nawet około 30%. Różnice między populacją dzieci i dorosłych wynikają z powszechnie występujących u dorosłych chorób przewlekłych prowadzących do upośledzenia czynności nerek – przede wszystkim cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. PChN przebiega z postępującym upośledzeniem funkcji nerek, które prowadzi do ich całkowitej niewydolności i konieczności leczenia nerkozastępczego. Według definicji KDIGO z 2012 roku, PChN to utrzymujące się co najmniej przez 3 miesiące nieprawidłowości w zakresie czynności i/lub budowy nerek mające wpływ na Wraz z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w organizmie gromadzą się tzw. toksyny mocznicowe (głównie drobno- i średniocząsteczkowych produktów przemian białkowych). Uszkodzenie nerek prowadzi też do zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasicy metabolicznej, nadciśnienia tętniczego, niedoboru wzrostu u dzieci, zaburzenia odżywiania oraz odporności. Mimo ogromnego postępu, jaki się dokonał w dziedzinie nefrologii oraz transplantologii, śmiertelność z powodu PChN jest nadal duża, szczególnie w najmłodszej grupie Zwiększone ryzyko zgonu z powodu schyłkowej niewydolności nerek dotyczy dzieci i dorosłych, a oczekiwana długość życia jest krótsza o 40–50 lat u pacjentów dializowanych i 20–30 lat u pacjentów po przeszczepieniu Drugą pod względem częstości przyczyną zgonu pacjentów w późnym stadium PChN są zakażenia. Choć dostępne szczepienia chronią tylko przed niektórymi patogenami, to jednak w ośrodkach, w których rutynowo prowadzi się czynne uodpornienie chorych na PChN, obserwuje się znaczne zmniejszenie częstości infekcji, a także mniejszą chorobowość oraz umieralność wśród szczepionych Niepokojący jest zatem fakt, że chorzy na PChN są rzadziej szczepieni niż osoby Zaburzenia immunologiczne u chorych na PChN Podatność na zakażenia w przebiegu PChN wynika z zaburzeń na różnych poziomach układu immunologicznego. Upośledzeniu ulega zarówno odpowiedź wrodzona, która obejmuje rozpoznawanie, fagocytozę i usuwanie patogenów, indukcję stanu zapalnego oraz prezentację antygenów, jak i odporność adaptacyjna obejmująca wytwarzanie przeciwciał, swoistą odpowiedź komórkową i pamięć immunologiczną. Zmiany w funkcjonowaniu układu odpornościowego zachodzą pod wpływem samego środowiska mocznicowego, występujących zakażeń oraz zastosowanego leczenia immunosupresyjnego. 10,11 Zahamowaniu ulega aktywacja i proliferacja limfocytów T, produkcja limfokin i cytotoksyczność zależna od przeciwciał. Często obserwuje się też zmniejszoną liczbę limfocytów B, choć sam proces produkcji przeciwciał zwykle nie ulega zahamowaniu. Natomiast u chorych z zaawansowaną postacią PChN słabsza odpowiedź humoralna na nowe antygeny, w tym podawane w postaci szczepionek, jest prawdopodobnie wtórna do zaburzeń dotyczących limfocytów T pomocniczych, niezbędnych do stymulacji odpowiedzi limfocytów B na nowy antygen. Stwierdzono też, że zaburzenia, jakie zachodzą w mocznicy, prowadzą do przedwczesnego i nieodwracalnego starzenia się limfocytów T mimo przeszczepienia nerki, co przekłada się na słabszą odpowiedź na nowe antygeny i większą wrażliwość na Dodatkowo sam proces dializy również może prowadzić do utraty immunoglobulin. U pacjentów dializowanych obserwuje się nie tylko mniejsze stężenie przeciwciał, ale także obniżoną zdolność do utrzymania ich odpowiedniego stężenia w czasie. Wykazano także upośledzenie wielu funkcji neutrofili oraz nieprawidłowe funkcjonowanie ochronnej bariery skórnej predysponujące do wystąpienia bakteriemii, zapalenia ujścia cewnika oraz zapalenia otrzewnej (w przypadku dializy otrzewnowej).13 Obserwowane w przebiegu PChN nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu immunologicznego skutkują nie tylko zwiększoną podatnością na zakażenia, ale też potencjalnie słabszą odpowiedzią na szczepienia. Proces ten nasila się wraz z postępem choroby, dlatego szczepienia należy przeprowadzić jak najszybciej po rozpoznaniu choroby nerek, w jej jak najwcześniejszym Ogólne zasady realizacji szczepień u chorych na PChN U chorych na PChN, którzy nie otrzymują leczenia immunosupresyjnego, obowiązują ogólne zasady dotyczące szczepień u dzieci i dorosłych, ze szczególnym uwzględnieniem szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, grypie oraz pneumokokom. W przypadku pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne, w zależności od jego rodzaju oraz stopnia upośledzenia odporności, przeciwwskazane może być podanie szczepionek „żywych”. Natomiast u pacjentów, u których planuje się leczenie immunosupresyjne, szczepienie należy przeprowadzić przed jego rozpoczęciem, zwłaszcza przed zastosowaniem leków biologicznych (np. w przypadku zastosowania rytuksymabu optymalnie szczepienia należy przeprowadzić najpóźniej miesiąc przed rozpoczęciem terapii). Dokładne zasady szczepień u pacjentów leczonych immunosupresyjnie zostaną omówione w kolejnej części cyklu. Realizacja wybranych szczepień u chorych na PChN Szczepienie przeciwko WZW typu B Chorzy na PChN są w sposób szczególny narażeni na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). W związku z częstymi dializami, hospitalizacjami oraz zabiegami z przerwaniem ciągłości tkanek osoby te należą do grupy dużego ryzyka zakażenia, a odsetek osób, które miały styczność z HBV, jest niewspółmiernie większy w porównaniu ze zdrową populacją. Dodatnie przeciwciała anty-HBc świadczące o kontakcie z wirusem HBV stwierdza się u około 20% osób dializowanych15-17 i około 7% osób zdrowych. Choć zakażenie HBV u chorych na PChN jest nadal częste, dokonał się ogromny postęp w porównaniu z sytuacją sprzed „ery szczepień” przeciwko WZW typu B, gdy odsetek osób dializowanych z dodatnimi anty-HBc był >4 razy większy (>85%)18 niż stwierdzany w ostatnich latach. Ponadto wykazano, że u pacjentów dializowanych znacznie częściej występują zakażenia przewlekłe niż w populacji osób, które nie chorują na choroby nerek (30–60% vs 10%), i jest to jedna z istotnych przyczyn W Polsce szczepienie przeciwko WZW typu B jest refundowane i obowiązkowe u osób z zaawansowaną postacią choroby nerek i filtracją kłębuszkową 10 mIU/ml. Niektóre dane wskazują, że szczepienia są bardziej efektywne u W związku z tym zaleca się, aby u chorych na PChN stosować podwójną dawkę szczepionki (najlepiej w pojedynczym wstrzyknięciu) w rozszerzonym, 4-dawkowym schemacie (0, 1, 2, 6 mies.).23,24 W Polsce taki schemat szczepienia zarejestrowano jedynie dla preparatu Engerix B. U chorych na PChN należy monitorować odpowiedź poszczepienną. Stężenie przeciwciał należy ocenić 1–2 miesięcy po podaniu ostatniej dawki szczepionki. W przypadku braku efektu serologicznego po całej serii szczepień (anty-HBs 10 IU/ml, a u osób po przeszczepieniu narządowym, w tym nerki >100 IU/ml (w tej grupie stężenie przeciwciał należy oznaczać co 6 mies.). Eksperymentalnie pacjentom, którzy nie odpowiadają na szczepienia, szczepionkę podaje się pozarejestracyjnie śródskórnie lub równocześnie ze stymulującym czynnikiem wzrostu makrofagów (GM-CSF). Trwają również badania nad szczepionkami trzeciej Szczepienie przeciwko grypie Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie pacjentów we wszystkich stadiach klinicznych PChN, również w okresie dializacyjnym i po transplantacji Stwierdzono, że pacjenci dializowani odnoszą wymierne korzyści ze szczepienia przeciwko grypie w postaci zmniejszenia częstości hospitalizacji oraz umieralności z jakiejkolwiek Wykazano też, że takie postępowanie jest bezpieczne i dobrze tolerowane w tej Inną kwestią jest faktyczna realizacja szczepień przeciwko grypie u chorych na PChN. Obserwacje przeprowadzone w Izraelu wskazują, że choć wyszczepialność przeciwko grypie u dzieci z PChN była większa niż w ogólnej populacji pediatrycznej, to jednak wielu chorych nie korzysta ze szczepień, ponieważ personel medyczny nie informuje ich o takiej Brakuje danych polskich dotyczących wyszczepialności przeciwko grypie w populacji chorych na PChN. Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko grypie zaleca się wszystkim pacjentom z PChN, jako grupie ryzyka ciężkiego przebiegu U dzieci w wieku od 24 miesięcy do 18 lat, które nie przyjmują leczenia immunosupresyjnego, można stosować atenuowaną szczepionkę donosową przeciwko grypie LAIV-4 (jako alternatywę dla inaktywowanej szczepionki we wstrzyknięciu – IIV). Szczepienie przeciwko Streprococcus pneumoniae Pneumokoki są najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia płuc u chorych dializowanych. Wykazano, że u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek ryzyko zgonu z powodu tego zakażenia jest 14–16 razy większe niż w populacji PChN i nawracający zespół nerczycowy stanowią wskazanie do obowiązkowego i bezpłatnego szczepienia przeciwko pneumokokom dzieci w wieku do 5 lat. Niestety nie przewidziano refundacji dla osób w starszych grupach wiekowych, jednak szczepienie to jest wskazane u wszystkich chorych na PChN niezależnie od wieku. Zgodnie z zaleceniami optymalny schemat szczepień przeciwko pneumokokom u dorosłych i dzieci w wieku >2 lat z grup ryzyka powinien obejmować zarówno szczepienie szczepionką skoniugowaną (w praktyce stosuje się 13-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom [PCV-13] ze względu na jej rozszerzoną rejestrację wiekową oraz refundację dla dzieci z grup ryzyka w wieku do 5 lat), jak i polisacharydową 23-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PPSV-23 [szczepionka ta obecnie nie jest dostępna w Polsce, jednak jest osiągalna w krajach sąsiadujących]). Optymalny schemat postępowania (u wszystkich osób >2. rż.) przedstawiono na poniższym schemacie:27,34,35 1 × PCV-13 → >8 tyg. → 1 × PPSV-23 → >5 lat → 1 × PPSV-23 Pacjentom, którzy już otrzymali dawkę szczepionki PPSV-23, należy podać 1 dawkę szczepionki PCV-13 po upływie: co najmniej 8 tygodni u dzieci do 18 lat lub co najmniej roku u Szczepienie PPSV-23 należy powtórzyć po upływie 5 lat (jednak pacjentom w wieku 2 dawek szczepionki PPSV-23).36 Inne szczepienia Szczepienia przeciwko innym chorobom zakaźnym u chorych na PChN (którzy nie otrzymują leczenia immunosupresyjnego i nie przeszli przeszczepienia) należy realizować zgodnie z ogólnymi Jak wspomniano powyżej, występujące w przebiegu choroby nerek zaburzenia odporności osłabiają odpowiedź na nowe antygeny, w tym rozwój odpowiedzi poszczepiennej po szczepieniach podstawowych. Ma to przełożenie na różnice obserwowane niekiedy między populacją dzieci i dorosłych w uodpornieniu na wybrane choroby. Wykazano, że dzieci chore na PChN wytwarzają słabszą odpowiedź poszczepienną po podaniu szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi, przy czym nie zależy ona od rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa), ale od stopnia zaawansowania Z kolei u osób, które przed zachorowaniem na PChN otrzymały pełny cykl szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (osoby, u których PChN rozwinęła się w wieku dorosłym) i nie były leczone immunosupresyjnie, stężenie przeciwciał przeciwko toksynie tężcowej i błonicowej było porównywalne do stężenia u osób Toksyna tężcowa i błonicza nie ma potencjału immunogennego, dlatego ważne jest, aby stale utrzymywać w surowicy krwi ochronne stężenie tych przeciwciał neutralizujących. W tym celu zaleca się, aby osobom immunokompetentnym rutynowo podawać co 10 lat dawki przypominające szczepionki. Wobec doniesień o możliwej słabszej odpowiedzi poszczepiennej u chorych na PChN niektórzy autorzy proponują, aby mimo przeprowadzenia pełnego cyklu szczepienia podawać im dawki przypominające w zależności od okresowo ocenianego statusu Zbyt małe stężenie przeciwciał neutralizujących ma szczególne znaczenie w przypadku kwalifikacji pacjenta do profilaktyki tężca po zranieniu. W takim przypadku należy szczególnie starannie rozważyć wskazania do zastosowania profilaktyki biernej (antytoksyny), nawet jeżeli pacjent nie spełnia kryteriów wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej tężca. Profilaktykę bierną należy zawsze rozważyć u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne, które wpływa na odpowiedź humoralną (np. leczenie rytuksymabem). Przy okazji przypominającego szczepienia przeciwko tężcowi u dorosłych chorych na PChN zaleca się zastosować preparat złożony zawierający dodatkowo komponentę przeciwko krztuścowi. Zmienną odpowiedź poszczepienną wykazano także w przypadku szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce, dlatego u dzieci chorych na PChN wskazane może być oznaczanie przeciwciał W związku ze zwiększonym obecnie ryzykiem zakażenia wirusem odry, szczepienie należy rozważyć również u dorosłych, którzy nie byli szczepieni przeciwko tej chorobie, otrzymali niepełne szczepienie (1 dawka) lub nie stwierdza się u nich przeciwciał przeciwodrowych. W kwalifikacji do szczepienia należy uwzględnić stosowane leczenie immunosupresyjne i związane z nim przeciwwskazania do podania szczepionek zawierających żywe, atenuowane przewlekłe są szczególnym wskazaniem do rozszerzania kalendarza szczepień o szczepienia zalecane. Takie postępowanie należy uwzględnić także u pacjentów dializowanych, ponieważ każde zakażenie w tej grupie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i stanowi zagrożenie epidemiologiczne dla innych chorych przewlekle, z którymi często kontaktują się pacjenci z PChN (np. podczas dializ). W obecnych warunkach epidemiologicznych należy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie zakażeniom wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) ze względu na obserwowaną zwiększoną zapadalność na WZW typu A. Wykazano, że szczepienie przeciwko HAV jest u pacjentów dializowanych efektywne, bezpieczne i dobrze U chorych na PChN, którzy nie przebyli ospy wietrznej, istotne jest zapobieganie zakażeniom wirusem VZV. Zgodnie z PSO na 2020 rok szczepienie przeciwko VZV jest obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci do 12. roku życia, u których planuje się leczenie Ponieważ istotna część pacjentów dializowanych jest kandydatami do przeszczepienia nerki, co z definicji wiąże się z koniecznością stosowania przewlekłego leczenia immunosupresyjnego, szczepienie przeciwko VZV należy traktować w tej grupie pacjentów jako obligatoryjne. Dorośli chorzy są obarczeni ryzykiem półpaśca, który u osób dializowanych zwiększa śmiertelność. Wykazano, że podanie „żywej”, atenuowanej szczepionki przeciwko półpaścowi zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u osób >60. roku życia ze schyłkową postacią PChN. Wykazano, że skuteczność szczepionki jest większa w przypadku jej podania tuż po Szczepionka jest zarejestrowana na terenie Unii Europejskiej, jednak w Polsce nadal nie jest dostępna. Niektórzy eksperci zalecają szczepienie przeciwko półpaścowi szczepionką rekombinowaną (preparat również niedostępny w Polsce), a nie „żywą”, atenuowaną, jednak jak dotąd nie oceniono jej skuteczności u chorych na PChN. Pacjenci po przeszczepieniu nerki Przewlekła choroba nerek w końcowym stadium jest wskazaniem do transplantacji nerki. Niekiedy przeszczepienie tego narządu wykonuje się również w okresie przeddializacyjnym (tzw. przeszczepy wyprzedzające, szczególnie możliwe do przeprowadzenia jeśli pacjent ma zgodnego dawcę rodzinnego). Rocznie w Polsce wykonuje się około tysiąca przeszczepień nerki (w 2019 r. wykonano 941 przeszczepów od dawców zmarłych i 52 od żywych).45 Z roku na rok liczba ta jest coraz większa, co sprawia, że sukcesywnie zwiększa się liczba pacjentów po przeszczepieniu nerki – w 2015 roku46 liczba żyjących biorców nerki wynosiła 10 715 (brak późniejszych danych). Pacjenci po przeszczepieniu nerki rutynowo otrzymują leczenie immunosupresyjne, dlatego należy ich szczepić według indywidualnego kalendarza. Żyjących dawców nerki obowiązują swoiste zalecenia dotyczące szczepień – szczepionki „żywe” (MMR, VZV) można u nich stosować najpóźniej 4 tygodnie przed przeszczepieniem,36 natomiast szczepionki inaktywowane można stosować bez ograniczeń, zgodnie z ogólnymi zasadami. Nie zaleca się szczepienia dawców narządów miąższowych dla korzyści biorcy Pacjenci, u których planuje się przeszczepienie nerki (potencjalni biorcy narządowi), powinni być szczepieni zgodnie z ogólnymi wskazaniami dla wieku (o ile nie otrzymują leków immunosupresyjnych). Należy zadbać o to, aby przed planowanym przeszczepieniem nerki zrealizować wszystkie należne dla pacjenta szczepienia, włącznie ze szczepieniami zalecanymi, ponieważ po przeszczepieniu ich skuteczność może być zmniejszona. Oprócz wspomnianego szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B u młodzieży i młodych dorosłych zaleca się również szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV).36 O ile to możliwe, przed przeszczepieniem należy również zrealizować szczepienia preparatami zawierającymi żywe, atenuowane drobnoustroje. Według rekomendacji Infectious Diseases Society of America (IDSA) u dzieci w wieku 6–11 miesięcy będących kandydatami do przeszczepienia nerki można rozważyć szczepienie szczepionkami „żywymi” (MMR i przeciwko VZV), zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp od planowanego przeszczepienia. Choć takie postępowanie jest uzasadnione epidemiologicznie, a u niektórych niemowląt może być wręcz jedyną „okazją” do podania szczepionek „żywych” (później nie będą mogły ich otrzymać ze względu na długotrwałą immunosupresję po przeszczepieniu narządu), pewną przeszkodą jest rejestracja poszczególnych preparatów – zarówno szczepionka MMR, jak i przeciwko VZV jest zarejestrowana dopiero od ukończenia 9. miesiąca życia. Przeprowadzenie tych szczepień u młodszych niemowląt wymaga zatem podjęcia indywidualnej decyzji oraz zgody opiekunów prawnych dziecka. „Żywą” szczepionkę należy podać co najmniej 4 tygodnie przed planowanym U pacjentów po przeszczepieniu nerki zazwyczaj nie wykonuje się szczepień ochronnych co najmniej przez 2 miesiące po zabiegu ze względu na duże prawdopodobieństwo braku odpowiedzi poszczepiennej wynikające ze stosowania intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko grypie (szczepionka inaktywowana we wstrzyknięciu), które w okresie sezonu epidemicznego grypy można stosować już miesiąc po transplantacji. Natomiast po upływie 2–6 miesięcy od przeszczepienia (w zależności od intensywności leczenia immunosupresyjnego) można już podać wszystkie szczepionki inaktywowane należne dla wieku pacjenta zgodnie z ogólnymi Jeśli ze względów epidemiologicznych konieczne jest wcześniejsze podanie szczepionki inaktywowanej, należy rozważyć zastosowanie dawek przypominających po upływie co najmniej 4–6 Szczególnie istotne jest zapobieganie zachorowaniom na WZW typu B i grypę, a także zakażeniom pneumokokowym – obowiązują takie same zasady jak u chorych na PChN (p. wyżej). W przypadku szczepienia przeciwko grypie należy stosować domięśniową szczepionkę inaktywowaną („żywa” szczepionka donosowa jest przeciwwskazana u biorców przeszczepów narządowych). Szczególne zalecenia dotyczą pacjentów ze wskazaniami do stosowania ekulizumabu. Wiadomo, że terapia tym preparatem istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową (zjawisko to zostanie szerzej omówione w kolejnej części tego cyklu). Osoby te należy zaszczepić przeciwko meningokokom grup A, C, W, Y oraz U biorców narządów (w tym nerki) nie powinno się stosować szczepionek „żywych”. Wyjątek stanowi szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Można je rozważyć u pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których odstawiono leki immunosupresyjne (lub są one minimalne) oraz nie obserwuje się objawów odrzucenia Istnieją również ograniczone dane dotyczące stosowania MMR u dzieci po transplantacji nerki, u których przed przeszczepieniem nie wykonano tego szczepienia (odpowiedź poszczepienna była zadowalająca jedynie u 41–62% pacjentów).48,49 W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień na temat bezpieczeństwa szczepionek „żywych” u biorców przeszczepów nerki, jednak na razie takie postępowanie jest przeciwwskazane. Zalecenia dla rodzin chorych na PChN i po przeszczepieniu nerki Ze względu na ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepienie50 u chorych na PChN, wskazane jest zmniejszenie narażenia środowiskowego na kontakt z wirusem poprzez zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia chorego – domowników i personelu medycznego (tzw. strategia kokonu). Jako obligatoryjne dla wszystkich z osób z kontaktu należy traktować szczepienie przeciwko grypie – zalecenie to dotyczy nie tylko domowników, ale również personelu medycznego sprawującego opiekę nad pacjentami z chorobami nerek. U osób mających kontakt z pacjentami w immunosupresji preferuje się szczepionkę Wskazane jest również szczepienie przeciwko ospie wietrznej wszystkich osób z otoczenia pacjenta z chorobą nerek wrażliwego na zakażenie VZV. W przypadku dzieci do ukończenia 12. roku życia pozostających w kontakcie z dzieckiem do ukończenia 12. roku życia leczonym immunosupresyjnie (np. z powodu PChN i/lub przeszczepienia narządowego) szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest obowiązkowe i Dzieci, które zostały zaszczepione MMR lub przeciwko ospie wietrznej, nie muszą być izolowane od pacjentów z chorobami nerek, w tym po transplantacji narządu lub przyjmujących leki immunosupresyjne (jedynie w przypadku wystąpienia osutki ospopodobnej u zaszczepionego dziecka zaleca się jego izolację od pacjenta w immunosupresji wrażliwego na zakażenie VZV i ewentualne wdrożenie dodatkowego postępowania [profilaktyka bierna i/lub profilaktyczne zastosowanie acyklowiru]). Natomiast osoby w immunosupresji nie powinny zmieniać pieluszek dzieciom zaszczepionym przeciwko rotawirusom przez 2 tygodnie po przyjęciu szczepionki (jeśli nie można spełnić tego warunku, należy dbać o rygorystyczną higienę rąk po potencjalnym kontakcie ze stolcem zaszczepionego niemowlęcia).27 Refundacja i organizacja szczepień u pacjentów z chorobami nerek W populacji dzieci szczepienia realizuje się zgodnie z PSO. Dla dzieci z chorobami nerek dodatkowo przewiduje się obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom, a w wybranych sytuacjach także przeciwko ospie wietrznej (p. wyżej). Natomiast u dorosłych szczepienia nie są refundowane, z wyjątkiem wspomnianego wcześniej szczepienia przeciwko WZW typu B u osób dializowanych w zaawansowanej fazie PChN oraz szczepienia poekspozycyjnego przeciwko tężcowi i wściekliźnie. Realizacją szczepień u dzieci z chorobami nerek zajmują się pediatrzy i lekarze rodzinni w porozumieniu z prowadzącym nefrologiem lub lekarzem specjalistycznej poradni szczepień. W prowadzeniu szczepień dorosłych chorych na PChN, w tym dializowanych oraz chorych po przeszczepieniu nerki, powinni uczestniczyć lekarze rodzinni we współpracy z nefrologami (zwłaszcza jeśli pacjent będzie przyjmował leki immunosupresyjne lub już je przyjmuje). W doborze szczepień uwzględnia się nie tylko narażenie na zakażenia związane z chorobą i aktualną sytuację epidemiologiczną, ale również narażenia związane z wykonywanym zawodem i hobby (np. podróże, ryzyko kontaktu z kleszczami itp.). W przeciwieństwie do dzieci, u których szczepienia zapisuje się w książeczce zdrowia, u dorosłych często nie zwraca się uwagi na dokumentację. Ponieważ wiele szczepień wymaga podawania dawek przypominających, warto prowadzić karty uodpornienia dorosłych, zapisując w nich datę, rodzaj podanej szczepionki oraz wynik oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał (np. anty-HBs). Podsumowanie zaleceń dotyczących szczepień u pacjentów po przeszczepieniu nerkia Pacjenci po przeszczepieniu nerki powinni otrzymywać szczepionki inaktywowane (zabite) zgodnie z zaleceniami dla ogólnej populacji, ze szczególnym uwzględnieniem: – szczepienia przeciwko grypie (tylko szczepionka inaktywowana) – szczepienia przeciwko pneumokokom (optymalnie PCV i PPSV-23) – szczepienia przeciwko WZW typu B (pod kontrolą przeciwciał anty-HBs) Szczepienia należy rozpocząć po upływie 3–6 miesięcy od przeszczepu nerki. Nie dotyczy to szczepionki przeciwko grypie, którą można podać już miesiąc po przeszczepie. Pacjenci po przeszczepieniu nerki nie powinni otrzymywać szczepionek „żywych”. W przypadku zaszczepienia pacjenta szczepionką „żywą: transplantację można zaplanować dopiero po upływie co najmniej 4 tygodni. a Opracowano na podstawie 23., 27. i 36. pozycji piśmiennictwa. Piśmiennictwo: 1. European Registry for Children on Renal Replacement Therapy. ESPN/ERA-EDTA Registry: ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2015. 2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990– 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015; 385 (9963): 117–171 3. NIH: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney Disease Statistics for the United States. kidney-disease 4. Stevens Levin A.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members: Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann. Intern. Med., 2013; 158 (11): 825–830 5. Chesnaye N., van Stralen K. J., Bonthuis M. i wsp.: Survival in children requiring chronic renal replacement therapy. Pediatr. Nephrol., 2018; 33 (4): 585–594 6. Chesnaye N., Bonthuis M., Schaefer F. i wsp.: Demographics of paediatric renal replacement therapy in Europe: A report of the ESPN/ERA-EDTA registry. Pediatr. Nephrol., 2014; 29: 2403–2410 7. Kramer A., Stel Tizard J. i wsp.: Characteristics and survival of young adults who started renal replacement therapy during childhood. Nephrol. Dial. Transplant., 2009; 24: 926–933 8. Ventola Immunization in the United States: recommendations, barriers, and measures to improve compliance. Part 2: adult vaccinations. PT, 2016; 41: 492–506 9. Annunziata K., Rak A., Del Buono H. i wsp.: Vaccination rates among the general adult population and high-risk groups in the United States. PLoS One, 2012; 7: e50553 10. Kato S., Chmielewski M., Honda H. i wsp.: Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2008; 3 (5): 1526–1533 11. Betjes Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. Nat. Rev. Nephrol., 2013; 9 (5): 255–265 12. Meijers Litjens de Wit i wsp.: Uremia-associated immunological aging is stably imprinted in the T-cell system and not reversed by kidney transplantation. Tramspl. Ibt., 2014; 27 (12): 1272–1284 13. Litjens Huisman M., van den Dorpel M. i wsp.: Impaired immune responses and antigen-specific memory CD4+ T cells in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2008; 19: 1483–1490 14. Bitsori M., Galanakis E.: Vaccine-preventable infection morbidity of patients with chronic kidney disease and cocoon vaccination strategies. Expert Rev. Vaccin., 2015; 14: 1385–1395 15. Kaczmarek-Leki V.: Wykrywalnos´c´ przeciwciał przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wa?troby typu B a czas trwania leczenia nerkozaste?pczego. Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Rozprawa doktorska, promotor prof. dr hab. n. med. Alicja E. Grzegorzewska, Poznan´, 2011 16. Grzegorzewska Kurzawska-Firlej D., Ratajewski W. i wsp.: Antibodies to core antigen of hepatitis B virus in patients on renal replacement therapy: association with demographic, clinical and laboratory data. Nephron. Clin. Pract., 2010; 114: C194-C203 17. Kusmierczyk J., Zatorska J., Ras J. i wsp.: Prevalence of anti-HBc antibodies in blood donors in the South Region of Poland. Vox Sang., 2006; 91: 56 18. Hruby Z., Śliwiński J. Molin I. i wsp.: High prevalence of antivodies to hepatitis C virus in three haemodialysis centres in south-western Poland. Nephrol. Dial. Transplant., 1993; 8: 740–743 19. Edey M., Barraclough K., Johnson Review article: hepatitis B and dialysis. Nephrology (Carlton), 2010; 15: 137–145 20. Ribot S., Rothstein M., Goldblat M. i wsp.: Duration of hepatitis B surface antigenemia (HBs Ag) in hemodialysis patients. Arch. Intern. Med., 1979; 139: 178–180 21. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 87 22. Watkins Alexander Brewer i wsp.: Response to recombinant hepatitis B vaccine in children and adolescents with chronic renal failure. Am. J. Kid. Dis., 2002; 40: 365–372 23. Guidelines for vaccination in patients with chronic kidney disease. Indian J Nephrol. 2016; 26(Suppl 1): S15–S18 24. Charakterystyka Produktu Leczniczego Engerix 25. Juszcyk J., Flisiak R., Halota W. i wsp., polska grupa eksperto´w HBV – zespo´ł ds. szczepien´: Szczepienia przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typu A i B. Przegl. Epidemiol., 2012; 66: 89–91 26. Grzegorzewska Hepatitis B vaccination in chronic kidney disease patients: a call for novel vaccines. Expert Rev. Vaccines, 2014; 13: 1317–1326 27. Krueger Ison Ghossein C.: Practical guide to vaccination in all stages of ckd, including patients treated by dialysis or kidney transplantation. AJKD, 2020; 75 (3): 417–425 28. Bond Spaulding Krisher J., McClellan W.: Mortality of dialysis patients according to influenza and pneumococcal vaccination status. Am. J. Kidney Dis., 2012; 60 (6): 959–965 29. Gilbertson Unruh M., McBean i wsp.: Influenza vaccine delivery and effectiveness in end- stage renal disease. Kidney Int., 2003; 63 (2): 738–743 30. Wang Lin Lin i wsp.: Seasonal influenza vaccination is associated with reduced morbidity and mortality in peritoneal dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2016; 31 (2): 269–274 31. Esposito S., Mastrolia Ghio L. i wsp.: Influenza immunization in hemodialyzed or kidney transplanted adolescents and young adults. Expert Rev. Vaccines, 2014; 13 (8): 1059–1066 32. Scheuerman O., Zilber E., Davidovits M. i wsp.: Nephrologists need to play a key role in improving annual influenza vaccination rates in children with kidney disease. Acta Paediatr., 2017; 106 (5): 812–818 33. Sarnak Jaber Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage renal disease. Chest, 2001; 120: 1883–1887 34. CDC. Pneumococcal Vaccine Timing for Adults. downloads/ 35. CDC. Vaccines and Preventable Diseases. Administering Pneumococcal Vaccines. www. 36. Rubin Lecin Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (3): e44-e100 37. Guideline for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease. 38. Kausz A., Pahari D.: The value of vaccination in chronic kidney disease. Semin. Dial., 2004; 17: 9–11 39. Modarresi M., Gheissari A., Sattari M. Protective Status of End-Stage Renal Disease Children Against Tetanus and Diphtheria Vaccination Int J Prev Med. 2013; 4(4): 420–424 40. Wall Dominguez-Medina Faustini i wsp.: Humoral immunity to memory antigens and pathogens is maintained in patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2018; 13(4): e0195730 41. Modarresi M., Gheissari A., Sattari M. i wsp.: Protective status of end-stage renal disease children against tetanus and diphtheria vaccination. Int. J. Prev. Med., 2013; 4: 420–424 42. Wall Dominguez-Medina Faustini i wsp.: Humoral immunity to memory antigens and pathogens is maintained in patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2018; 13(4): e0195730. 43. Schulman Deforest A., Kaiser i wsp.: Response to measles-mumps-rubella vaccine in children on dialysis. Pediatr. Nephrol., 1992; 6: 187–189 44. Tseng Luo Y., Shi J. i wsp.: Effectiveness of Herpes Zoster vaccine in patients 60 years and older with end-stage renal disease. Clin. Infect. Dis., 2016; 62 (4): 462–467 45. 46. 47. McNamara Topaz N., Wang X. i wsp.: High risk for invasive meningococcal disease among patients receiving eculizumab (Soliris) despite receipt of meningococcal vaccine. MMWR, 2017: 66 (27): 734–737 48. Pittet Verolet McLin i wsp.: Multimodal safety assessment of measles-mumps-rubella vaccination after pediatric liver transplantation. Am. J. Transplant., 2019; 19 (3): 844–854 49. Rand McCarthy Whitington Measles vaccination after orthotopic liver transplantation. J. Pediatr., 1993; 123 (1): 87–89 50. Maxmen A. More than 80 clinical trials launch to test coronavirus treatments. www. 51. Dinits-Pensy M., Forrest Cross Hise The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am. J. Kidney Dis., 2005; 46 (6): 997–1011 52. Gilbertson Unruh M., McBean i wsp.: Influenza vaccine delivery and effectiveness in end-stage renal disease. Kidney Int., 2003; 63 (2): 738–743 Serwis Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia podaje, że osoby przewlekle chore mogą szczepić się czwartą dawką szczepionki przeciwko COVID-19. Osoby przewlekle chore to jedna z grup szczególnie narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Ministerstwo Zdrowia określiło dokładnie, kto zalicza się do tej grupy osób oraz utworzyło zasady przyjęcia kolejnej dawki szczepionki przeciwko COVID-19. Skierowanie ma być wystawione automatycznie po 150 dniach od ostatniego szczepienia. Osoby przewlekle chore mogą otrzymać czwartą dawkę Do osób chorych przewlekle, z niską odpornością, które mogą ciężej przechodzić COVID-19, zalicza się osoby: w trakcie leczenia przeciwnowotworowego po przeszczepach narządów, przyjmujące leki immunosupresyjne lub terapie biologiczne po przeszczepie komórek macierzystych w ciągu ostatnich 2 lat z umiarkowanymi lub ciężkimi zespołami pierwotnych niedoborów odporności (np. zespół DiGeorge’a, zespół Wiskotta-Aldricha) zakażone wirusem HIV leczone aktualnie dużymi dawkami kortykosteroidów lub innych leków, które mogą hamować odpowiedź immunologiczną dializowane przewlekle z powodu niewydolności nerek. Ministerstwo Zdrowia zaznacza, że jeśli od przyjęcia dawki dodatkowej minęło co najmniej 160 dni, nie dostaniemy automatycznie e-skierowania na dawkę przypominającą. Należy skontaktować się ze swoim lekarzem, żeby ocenił twój stan zdrowia i wystawił skierowanie. Umówić się na szczepienie można: poprzez aplikację mojeIKP: Dowiedz się jak ściągnąć aplikację mojeIKP na telefon dzwoniąc na bezpłatną infolinię Narodowego Programu Szczepień: 989 kontaktując się z wybranym punktem szczepień Znajdź punkt szczepień wysyłając SMS na numer 664 908 556 lub 880 333 333 o treści: SzczepimySie poprzez e-rejestrację dostępną na stronie głównej (w przypadku osób dorosłych). Przed szczepieniem należy wypełnić kwestionariusz badania przesiewowego. Można to zrobić online lub ściągnąć ze strony, wypełnić i przynieść ze sobą. Jeśli zapomnisz o kwestionariuszu, dostaniesz go w punkcie szczepień. Jaką szczepionką się zaszczepić? Osobom po dawce dodatkowej, jako szczepienie przypominające, MZ zaleca szczepionkę mRNA Pfizer-BioNTech lub Moderna. Lekarz może w indywidualnych, wyjątkowych wypadkach zalecić podanie osobie dorosłej szczepionki Johnson&Johnson. Po przyjęciu dawki przypominającej dostaje się Unijny Certyfikat COVID, który będzie ważny przez 270 dni. Czytaj też:Co analityk matematyczny powie lekarzowi? Artur Zaczyński o Radzie ds. COVID-19Czytaj też:Kiedy COVID-19 zwiększa ryzyko powikłań ciąży? Naukowcy to sprawdzili

osoby przewlekle chore szczepienia